A vakbélgyulladás

A sebészetben a kizáródott sérv mellett a vakbélgyulladás (latinul. appendicitis) a leggyakoribb oka a hirtelen kezdődő súlyos hasi fájdalmaknak és abdominális műtéteknek.
A köztudatban elterjedt vakbélgyulladás elnevezés szakmailag valójában helytelen, mert vakbélgyulladáson nem a vakbél (latinul: coecum), hanem az ahhoz csatlakozó, kesztyűujjhoz hasonló, kb. 10 cm hosszúságú, zárt végű féregnyúlvány (latinul: appendix vermiformis) gyulladását értjük. A féregnyúlvány fala elsősorban ellenanyagok termelésére alkalmas nyiroksejteket tartalmaz, így a féregnyúlvány valójában a szervezet immunrendszerének a része, ám korántsem nélkülözhetetlen szerv.

A vakbélgyulladás előfordulási gyakorisága: 100 ezer főből évente átlagosan 86 egyénnél diagnosztizáljuk ezt a betegséget. Férfiakban gyakoribb és bármely életkorban előfordulhat, de leginkább 10 és 30 éves kor között jelentkezik. Megelőzéséhez hatékony módszerrel nem rendelkezünk. A szövődmények megelőzéséhez gyors diagnózis és időben végzett műtét szükséges.

Mi okozza?

Az esetek többségében az appendicitis elindítója a féregnyúlvány vakbélbe szájadzó nyílásának az elzáródása, aminek többféle oka is lehet: idegentest, székletrög, a féregnyúlványban található nyirokszövet burjánzása vagy akár besűrűsödött nyák. Sokkal ritkábban bélférgek vagy daganat is okozhat elzáródást. Bizonyos gyulladásos bélbetegségek a vakbélre is ráterjedhetnek, ilyenkor a féregnyúlványban normálisan is jelen lévő baktériumok hatására körülírt gennygyülem keletkezik, majd a lobos folyamat egy idő után beszűri a féregnyúlvány falát is és kialakul a vakbélgyulladás klasszikus tünetegyüttese.

Alattomos betegség, nehezen körülhatárolható tünetek

A féregnyúlvány-gyulladás okozta fájdalom jellemzően a gyomorszáj vagy a köldök tájékáról indul, majd 5–24 óra alatt a jobb csípőlapát irányába vándorol, közben erősödik, majd állandósul (csecsemőknél, kisgyerekeknél a fájdalom gyakran nem lokalizálható a jobb alhas területére, hanem az egész hasra kiterjed). A járás, a mély lélegzetvétel, a köhögés és a tüsszentés tovább rontják a fájdalomérzetet. Amennyiben a bélfal átfúródik, a fájdalom egy rövid időre lecsökken, majd a korábbinál még erősebb intenzitással jelentkezik és fokozatosan kiterjed az egész has területére.

A fájdalmat a legtöbbször émelygés és hányás is kíséri. Az érintett személy rosszullétről, gyengeségről panaszkodik, és általában hőemelkedése is van (38 Celsius-fokig). Magas lázzal rendszerint már csak szövődményes esetekben, perforációnál (a bél kilyukadásánál) találkozunk. Hasi puffadás, étvágytalanság, székrekedés, vagy enyhe hasmenés is kísérheti ezt az igen alattomos betegséget.

Az appendicitis ritkán spontán is gyógyulhat, amihez gyakran hozzásegíthet az esetleg éppen abban az időben történő antibiotikum szedés is. Ám ilyen esetekben kiterjedt hashártya-összenövések alakulnak ki, ugyanis a gyulladt vakbél körül keletkező hashártya-letapadások által a szervezetet igyekszik megelőzni a féregnyúlvány kilyukadásakor a környezetbe kiáramló genny, illetve baktériumok által okozott általános fertőzést, azaz a vérmérgezést.

Ha a műtét előtt a bél fala kilyukad, előbb körülhatárolt, majd diffúz, kiterjedt hashártyagyulladás lép fel, magas lázzal, jellegzetes hasi izomvédekezéssel (a franciából átvett szakkifejezéssel: défense musculaire). Ilyenkor a hasfal izmai reflexesen megfeszülnek, ezzel próbálják megakadályozni a hasizmok erős fájdalommal járó mozgását. A défense idős, leromlott általános állapotú, laza hasfalú egyénekben, terhességben, szteroidkezelés vagy erős fájdalomcsillapítók hatása miatt hiányozhat is, illetve olyan is előfordul, hogy eltűnik, majd ismét megjelenik. Az ismertetettek miatt erős hasi fájdalomra panaszkodó betegnek tilos görcsoldót vagy fájdalomcsillapítót adni, mert az elfedi a fenyegető szövődmény jeleit és így a beteg esetleg csak későn kerül sebészhez.

Megfelelő beavatkozás híján egy idő után keringési elégtelenség (shock) is kialakulhat, így a féregnyúlvány-gyulladás akár halálos kimenetelű is lehet.



A kórisme elsősorban a klasszikus vizsgálómódszereken alapul

Összegezve azt mondhatnánk, hogy a kórisme felállítása a kórelőzmény, a has áttapintása, laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok segítségével lehetséges. Ám a mindennapi gyakorlatban a modern vizsgálóeljárások ellenére is inkább a klasszikus, több száz éve ismeretes módszerekre illetve tünetekre tudunk támaszkodni: a beteg célirányú kikérdezésére és a has szakszerű áttapintására, illetve a sebész szakmai tapasztalatára.

A fájdalom elsősorban és legnagyobb intenzitással az úgynevezett McBurney-ponton jelentkezik, ami a jobb csípőlapát felső tüskéjét és a köldököt összekötő vonal középső és alsó (a köldökhöz közelebb eső) harmada határán van. Amikor megnyomjuk ezt a területet, az nyomásérzékeny, majd amikor hirtelen felengedjük, a fájdalom még fel is erősödhet – ezt nevezzük visszacsapódási nyomásérzékenységnek (Blumberg-tünet).

A béltartalomnak a vastagbél lefutásával ellentétes irányba történő – a hasfalon át történő –
préselésekor jelentkező vakbéltáji fájdalom pedig a Rowsing-tünet. A kinyújtott jobb alsó végtag felemelésekor a McBurney-pont felett fokozódó tapintási fájdalom az ún. psoas tünet.
A gyakorlatban, különösen gyerekeknél bevált diagnosztikus módszer, hogy a hanyatt fekvő, kezeit lazán maga mellett tartó betegnek az enyhén felemelt jobb láb talpára mért kíméletes ökölcsapás hatására a vizsgált személy hirtelen mindkét kezével reflexesen a vakbéltájékhoz kap.

A diagnózis fontos része lehet, hogy a végbélben mért hőmérséklet ilyenkor több mint 0,5 Celsius fokkal haladja meg a hónaljban mértet.

A laboratóriumi vizsgálatok eredményei közül a vörösvértest-süllyedés (szedimentáció) fokozódik, és a vérben emelkedik a fehérvérsejtek, azon belül is a neutrofil granulocitáknak nevezett leukociták száma. A gyulladást jelző CRP (C-reaktív protein) vérben mérhető szintje is megemelkedik (ez sokszor megbízhatóbb laboratóriumi paraméter, mint a szedimentáció). A vizelet laboratóriumi vizsgálata főként a féregnyúlvány-gyulladás klinikai képét utánzó húgyúti megbetegedések kizárását célozza.

A has ún. natív röntgenvizsgálatára a vakbélgyulladás tüneteit utánzó beékelődött vesekő kizárása miatt lehet szükség. Ultrahangvizsgálattal viszont a petefészek megcsavarodott cisztájáról vagy a méhen kívüli terhességről illetve ezek hiányáról kaphatunk információkat, ami szintén közelebb visz bennünket a precíz diagnózishoz.

A CT pontos és megbízható képet mutat a gyulladt appendixről és annak helyzetéről, habár ezt a mindennapi gyakorlatban csak nagyon ritkán vesszük igénybe.

Inkább a felesleges műtét, mint az elnézett perforáció!

A féregnyúlvány mérete és helyzete egyénenként nagyon változatos, ezért a vakbélgyulladás diagnózisa sokszor rutinos sebészek számára sem könnyű, mivel számos hasi betegséget utánozhat. Pl. a hátracsapott vakbél gyulladása akár epehólyag-gyulladás képében is megmutatkozhat. Várandósoknál a növekvő méh felfelé tolja a vakbelet és a féregnyúlványt, így a fájdalmak nem jellegzetes helyen jelentkeznek, hanem följebb, esetleg közelebb a has középvonalához. Idős korban és gyermekeknél pedig egészen furcsa, bizarr tünetegyüttes jelentkezhet: gyakran minimális fájdalommal és enyhébb hőemelkedéssel, valamint a jellegzetes fehérvérsejtszám-emelkedés nélkül léphet fel ez a komoly betegség.

Éppen ezért, a diagnosztikus nehézségek miatt, nem számít műhibának, ha a sebész megoperálja a beteget, és nem féregnyúlvány-gyulladást, hanem valamilyen más betegséget talál. Mivel a műtét kockázata viszonylag kicsi, az elnézett féregnyúlvány-gyulladás szövődményeinek halálozási aránya viszont magas, ezért kétes esetben rendszerint inkább a has felnyitása mellett dönt a sebész.

Ha a műtét során a féregnyúlványt épnek találjuk, a későbbi félreértések megelőzése érdekében azt akkor is eltávolítjuk. Emellett a hasüreg más szerveit is átvizsgáljuk, hogy kizárhassuk/megtalálhassuk azokat a betegségeket, melyek hasonló tüneteket okozhattak.

Csakis műtéttel gyógyítható!

Csak a gyulladt féregnyúlvány műtéti eltávolítása vezet gyógyuláshoz! Az általános érzéstelenítésben (altatásban) elvégzett operáció a beteg állapotától és a kór előrehaladottsági fokától függően történhet a has megnyitásával vagy laparoszkópiás – ún. „kulcslyuk” – módszerrel. A beteg a műtét előtt és után is antibiotikumot kap.

Súlyosan gyulladt vakbél esetén szükség van a hasüregben lévő gennyes váladék elvezetésére is egy drén (gumicső) átmeneti hátrahagyásával, amit általában néhány nap után távolítanak el.
A laparoszkópos módszer kiemelendő előnyei, hogy a hagyományos hasi feltárással ellentétben itt a műtétet követően sokkal gyorsabb a felépülés, a betegnek lényegesen rövidebb időt kell kórházban töltenie, a hegek nagyon kicsik, alig észrevehetőek.

Az időben felismert betegség rendszerint tökéletesen meggyógyul. Ma már szerencsére a féregnyúlvány-gyulladások kevesebb, mint 1%-a végződik halállal. A perforált appendicitis halálozási aránya viszont eléri a 6–10%-ot is, ezért is fontos a minél korábban felállított diagnózis és az idejében elvégzett műtéti beavatkozás.

Az elfakadt vakbélgyulladás hatására keletkező kiterjedtebb hashártya-összenövések a későbbiekben bélmozgási akadályokat képezhetnek, aminek újabb műtét vagy akár bélelzáródás is lehet a következménye.

Az esetek 10–20%-ában a műtéti seb elgennyed, ami nem számít műhibának, hiszen ezen keresztül távolítja el a sebész a gennyes féregnyúlványt. Ilyenkor a seb lassabban, néha csak hetekig tartó váladékozás után gyógyul meg. Ilyen elhúzódó sebgyógyulás után esély van arra, hogy a műtéti hegben a későbbiekben hasfali sérv alakuljon ki, de olyan is előfordul, hogy a hasfal rétegeinek zárásához használatos fonalak csak hónapokkal, esetleg évekkel a műtét után egy váladékozó sipolyjáraton keresztül távoznak.