A köszvény

A köszvény (régies neve: csúz) jellegzetes tüneteit Hippokratész, az orvostudomány atyja fogalmazta meg először szakmailag pontosan. Az írók közül legszemléletesebb talán Charles Dickens ír „a gentlemanek betegségéről” a Pickwick Club c. művében. Ezek szerint a jólét, a bőséges étkezés, jó italok egyszer csak bosszút állnak élvezőjükön? Némi igazság ugyan van ebben az okoskodásban, de a köszvény lényegében anyagcsere-betegség, mint amilyen például a cukorbetegség, és kóreredetében mind az öröklődés, mind a külső környezeti hatások lényegesek (akár a legtöbb betegség esetében). Nagy általánosságban viszont igaz, hogy főként a jómódúaknál fordul elő, és kiváltója a szokásosnál nagyobb húsfogyasztás. A történelmi személyiségek közül többek között Nagy Sándor, Mátyás király, VIII. Henrik, Leonardo da Vinci, Luther Márton, Benjamin Franklin, Goethe, Nagy Frigyes, Rubens, Charles Darwin is a királyok betegségében, a köszvényben szenvedtek.

Orvosi definíció

A köszvény a szövetekben kristályok formájában kicsapódó húgysav (mononátriumurát-monohidrát- MNU kristályok) által kiváltott gyulladás. A fehérje- (illetve purin) bontás végterméke a húgysav, melynek 2/3-a a vizelettel, 1/3-a a széklettel eliminálódik. A felnőtt férfiak szérum húgysav-koncentrációja 0,42 mmol/l, a nőké 0,36 mmol/l alatt van. Ha ennél magasabb, hyperurikaemiáról beszélünk.
A szérum magas húgysav-koncentrációját a bevezetőben már említett genetikai és környezeti tényezők mellett a nemi és etnikai differenciák is befolyásolják. Megkülönböztetünk primer (genetikus-familiáris), és más betegség következtében létrejött, szekunder hyperurikaemiát (pl. tumor-szétesés, besugárzás vagy kemoterápia következtében, hosszan alkalmazott vizelethajtó gyógyszerek hatására stb. kialakuló köszvény). Kialakulhat fokozott húgysavképződés és csökkent kiválasztás miatt is. A magas szérum húgysav-koncentráció azonban csak egyik rizikótényezője a köszvénynek, az esetek túlnyomó többségében sohasem manifesztálódik a betegség.

Biokémiai háttér

A köszvény kialakulása csak az MNU-kristályok kialakulásával veszi kezdetét. Normális körülmények között a húgysav a testfolyadékokban oldott állapotban van jelen. 0,42 mmol/l koncentráció felett a vérplazma uráttal túltelítetté válik, azonban a szérum fehérjekomponensei meggátolják a kristályosodást. Azonban a lokális viszonyok kedvezőtlen alakulása (a hőmérséklet, a pH, a proteoglikán-tartalom csökkenése és a dehidráció) megindíthatják a kristályosodást. A képződő MNU kristályok aktiválják az immunrendszert, és ún. steril ízületi gyulladás veszi kezdetét.

Tipikus „áldozatok”

Az akut köszvény tipikus áldozata középkorú, elhízott férfi. A betegség kezdete hirtelen, általában a hajnali órákban kezdődik, a betegek 2/3-ánál először az öregujj és az első lábközépcsont alkotta ízületben („bütyök”). Az érintett ízület hatalmas fájdalom kíséretében megduzzad, fölötte a bőr sötétvörösen elszíneződik. Szó szerint: még a lepedő érintése is kibírhatatlan kínokat okozhat az érintett ízületekben. A beteg elesett, nyűgös, türelmetlen, gyakran láza is van. Az enyhébb rohamok pár nap, a súlyosabbak pár hét alatt spontán is lezajlanak. A betegség első jelentkezését hosszabb-rövidebb panaszmentes időszak követi, majd újabb és újabb fellángolások következnek. A gyulladásos periódusok egyre hosszabbá, a köztük lévő időszakok egyre rövidebbé válnak, és ami a legfontosabb: mind több ízület betegszik meg.

Az ízület megduzzad, a bőr elszíneződik











A kicsapódó húgysav kristályai












Krónikus csúz

Krónikus köszvény főleg kezeletlen, elhanyagolt betegeken alakul ki. A rohammentes periódusok előbb-utóbb megszűnnek, és egy alacsony aktivitású, állandó jellegű, deformáló, többnyire több ízületet egyidőben érintő gyulladás jön létre, amelyet időnként hevesebb fájdalommal járó fellángolások tarkítanak. Az esetek jelentős részében urát-lerakódások (tophusok) is képződnek. Ezek többnyire a bőr alatti kötőszövetben elhelyezkedő, különböző nagyságú, kemény tapintatú, dudoros felszínű képletek. Leggyakoribb előfordulási helyük az ízületek, inak és ínhüvelyek környéke, de a belső szervekben is előfordulhatnak.
Hosszabb idő elteltével a vese is megbetegedhet: köszvényes vesebántalom, ami fehérjevizeléssel és a vese egyik anyagcseretermékének, a kreatininnek a lassú emelkedésével jár együtt. A vesekőképződés gyakorisága a 40%-ot is elérheti.
A Pittsburgi Egyetem kutatóinak a közelmúltban publikált vizsgálatai igazolták, hogy a köszvény önmagában is rizikófaktora a szívizom-infarktusnak. A húgysav-szint emelkedés megnöveli az érelmeszesedés kockázatát, ami a szívkoszorúerek elzáródásában elsődleges szerepet játszik.

A húgysavas ízületi gyulladás által megtámadott lábujjcsont torzulása



















Kezelés

A köszvény gyógykezelésében az akut gyulladás mielőbbi megszüntetésére, az újabb rohamok megelőzésére, és a húgysavszint helyreállítására törekszünk. A beteg életmódjának rendezése, a purinbevitel csökkentése, az alkoholfogyasztás korlátozása, a vizeletmennyiség szabályzása (több, mint 1,5 l/nap) természetesen nagyon fontos. A rigorózus diéta a szérum húgysavszintjét csak csekély mértékben csökkenti, a beteg együttműködését ugyanakkor jelentősen ronthatja.

Az akut köszvényes roham szüntetésére az elsődlegesen választandó terápia nem-szteroid gyulladásgátló (NSAID) adása. Indomethacin, piroxicam, diclofenac, naproxen megfelelő dózisban alkalmazva néhány órán belül jelentősen csökkenti a gyulladást és a fájdalmat. A kezelést célszerű injekciós készítménnyel kezdeni, és néhány nap múlva szájon át történő adagolással folytatni. Rövidtávon a betegek általában a hagyományos gyógyszereket is jól tűrik, gyomor-bélrendszeri mellékhatások (savtúltengés, gyomornyálkahártya-felmaródás stb.) esetén pedig szelektív COX-2 gátlót alkalmazhatunk (pl. Movalis vagy Tenaprost).

Az akut köszvény kezelésében a nálunk nem kapható colchicinnek történelmi hagyományai vannak, hatásosságát diagnosztikus értékűnek tartották. Szájon keresztül adva általában 24 órán belül megszünteti a rohamot. Sajnos gyakori mellékhatásai miatt ma már csak az NSAID-ok ellenjavallata esetén alkalmazzuk. Nagyízületben zajló köszvényes fellángolás esetén az ízületbe adott, hosszú hatású, lassan felszívódó, ún. depo-szteroid injekció rendkívül effektív, akár fél nap alatt komplett tünetmentességet eredményezhet. Egyéb szteroid hormonkezelés (szájon át alkalmazott tablettás kezelés illetve izomba-vénába adott injekciók) viszont csak akkor jön szóba, ha minden egyéb szer ellenjavallt. A profilaktikus (megelőző) terápiát a normális húgysavszint elérése után is ajánlatos még néhány hónapig folytatni.
Húgysav túlprodukció esetén ún. uricostaticumot célszerű alkalmazni. Erre a célra nálunk az allopurinol hatóanyagú gyógyszer van regisztrálva.
A kiválasztás akadályozottsága esetén a vese kanyarulatos csatornáiban a húgysav visszaszívódást akadályozó probenecid adható, mely nálunk sajnos nem kapható.

Napjainkban a szekunder hyperurikaemiák egyik leggyakoribb oka a vizelethajtók (főleg a Lasix nevű gyógyszer) használata. Ilyen esetekben a szokványos diuretikum lecserélése javasolt spironolactonra vagy bumetanidra (Yurinex), melyek nem gátolják a húgysav kiválasztását.
Nagyobb tophusok felszívódására nem számíthatunk, ezeket - főleg ha veszélyes, illetve kellemetlen lokalizációjúak - sebészileg eltávolíttathatjuk. A köszvény okozta mozgásszervi funkciókárosodások rehabilitációs kezeléssel enyhíthetők.